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手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案
（2023-2025年）
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為深入推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè),，進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)管理能力,，保障患者手術(shù)質(zhì)量安全，按照《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》安排,，制定本方案,。
一,、行動(dòng)目標(biāo)
利用3年時(shí)間，進(jìn)一步完善手術(shù)質(zhì)量安全管理體系,，形成科學(xué)規(guī)范,、責(zé)權(quán)清晰、運(yùn)行順暢的管理機(jī)制,。到2025年末,，住院患者圍手術(shù)期死亡、手術(shù)并發(fā)癥,、麻醉并發(fā)癥等負(fù)性事件發(fā)生率進(jìn)一步下降,，非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰，住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7.5‰,，手術(shù)麻醉期間低體溫發(fā)生率,、I類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率進(jìn)一步降低，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提高,，四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度得到全面落實(shí),。
二、行動(dòng)范圍
全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
三,、行動(dòng)內(nèi)容
（一）以科學(xué)評(píng)估為抓手，加強(qiáng)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)管理,。
1.加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》對(duì)手術(shù)的定義和管理要求，參考行業(yè)基礎(chǔ)情況,，以既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),，對(duì)本機(jī)構(gòu)開(kāi)展的手術(shù)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理目錄，并按要求動(dòng)態(tài)調(diào)整,，保障手術(shù)分級(jí)管理的科學(xué)性,。
2.加強(qiáng)手術(shù)人員能力評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師,、麻醉醫(yī)師,、護(hù)理人員等手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)能力進(jìn)行科學(xué)客觀評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況和醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)情況進(jìn)行手術(shù)相關(guān)授權(quán)管理,。其中,，三、四級(jí)手術(shù)要對(duì)醫(yī)師進(jìn)行逐項(xiàng)授權(quán),，手術(shù)授權(quán)原則上不得與術(shù)者職稱(chēng),、職務(wù)掛鉤。
3.加強(qiáng)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善患者術(shù)前評(píng)估管理制度和流程,，規(guī)范實(shí)施患者術(shù)前評(píng)估，包括但不限于患者一般情況,、疾病嚴(yán)重程度,、重要臟器功能狀況、用藥情況,、凝血功能,、心理和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。探索建立結(jié)構(gòu)化的患者術(shù)前評(píng)估表,，防止漏評(píng),、錯(cuò)評(píng)，并在手術(shù)前對(duì)已完成的評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行核定和分析,，對(duì)其中發(fā)生變化的項(xiàng)目及時(shí)復(fù)評(píng),。
4.科學(xué)制定手術(shù)方案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),、患者評(píng)估情況和患者意愿科學(xué)制定手術(shù)方案,，明確手術(shù)指征、禁忌癥,、手術(shù)方式,、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及處置預(yù)案,，根據(jù)手術(shù)方案遴選確定術(shù)者,。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的,，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科會(huì)診，其中每例四級(jí)手術(shù)均應(yīng)當(dāng)完成術(shù)前多學(xué)科討論,。
5.規(guī)范做好術(shù)前準(zhǔn)備,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)患者術(shù)前管理，充分告知并指導(dǎo)患者遵守術(shù)前注意事項(xiàng),，規(guī)范完成手術(shù)部位標(biāo)記,、禁食禁飲、藥物使用等要求,，采取措施降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),。對(duì)存在糖尿病、高血壓,、凝血功能障礙等情況的患者,，嚴(yán)格核實(shí)術(shù)前藥物應(yīng)用情況，防止出現(xiàn)意外,。屬于急診手術(shù)的,，應(yīng)當(dāng)有規(guī)范、簡(jiǎn)便的術(shù)前準(zhǔn)備清單,、流程,，避免遺漏必要的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容。
（二）以強(qiáng)化核查為基礎(chǔ),，嚴(yán)格術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)管理,。
6.強(qiáng)化手術(shù)設(shè)備設(shè)施核查。在手術(shù)開(kāi)始前,，對(duì)手術(shù)使用的設(shè)備,、設(shè)施、耗材等進(jìn)行安全核查,，確保相關(guān)設(shè)備設(shè)施可用,，耗材準(zhǔn)備到位，性能符合要求,。特別是對(duì)污染性手術(shù),，要在合理安排手術(shù)室和手術(shù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，做好防護(hù)設(shè)備設(shè)施的準(zhǔn)備,，防止交叉感染,。
7.強(qiáng)化手術(shù)人員及環(huán)節(jié)核查。避免出現(xiàn)計(jì)劃手術(shù)醫(yī)師與實(shí)際手術(shù)醫(yī)師不一致的情況,，保障手術(shù)過(guò)程中主要術(shù)者（含第一助手）和麻醉醫(yī)師全程在場(chǎng),。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，按照《手術(shù)安全核查表》在麻醉實(shí)施前,、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前,，由麻醉醫(yī)師牽頭,，以口述核對(duì)方式逐項(xiàng)核對(duì)相關(guān)內(nèi)容，嚴(yán)防手術(shù)部位錯(cuò)誤,、手術(shù)用物遺落,、植入物位置不當(dāng)、手術(shù)步驟遺漏等問(wèn)題,。
8.強(qiáng)化患者與手術(shù)過(guò)程核查,。手術(shù)過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓,、心率,、體溫、血氧飽和度等生命體征,，密切關(guān)注患者的意識(shí)狀態(tài),、肌肉緊張程度、失血量,、出入量等情況,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性問(wèn)題并予以干預(yù)。加強(qiáng)全麻患者術(shù)中體溫管理,，積極采取術(shù)中主動(dòng)保溫措施,，防止患者失溫。同時(shí),，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室無(wú)菌技術(shù),、各項(xiàng)操作流程及技術(shù)規(guī)范，規(guī)范使用抗菌藥物,、止血藥物和耗材,。
（三）以精細(xì)管理為保障，強(qiáng)化術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理,。
9.做好術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)銜接,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)和交接工作，制定交接清單,。嚴(yán)禁將三,、四級(jí)手術(shù)和全麻手術(shù)術(shù)后患者交由第三方人員獨(dú)自轉(zhuǎn)運(yùn)。四級(jí)手術(shù)患者在術(shù)后首次轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)由參與手術(shù)的醫(yī)師全程陪同,；轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí),，應(yīng)當(dāng)與接收醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員面對(duì)面交接，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全和相關(guān)信息傳遞無(wú)誤,。
10.強(qiáng)化術(shù)后即時(shí)評(píng)估,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)既定手術(shù)方案和患者術(shù)后情況，科學(xué)選擇麻醉復(fù)蘇室,、普通病房,、重癥監(jiān)護(hù)室等術(shù)后觀察和恢復(fù)區(qū)域,。加強(qiáng)麻醉復(fù)蘇室管理，建立轉(zhuǎn)入,、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程并嚴(yán)格落實(shí),，鼓勵(lì)按患者風(fēng)險(xiǎn)程度分區(qū)管理,，明確崗位職責(zé),。密切關(guān)注患者生命體征及意識(shí)狀態(tài)變化，加強(qiáng)對(duì)患者引流物性狀,、引流量,、出入量、傷口滲血等情況的觀察,，及時(shí)開(kāi)展疼痛評(píng)估,，規(guī)范處置危急值。
11.加強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)管理,。嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房,、值班和交接班、分級(jí)護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度,，重點(diǎn)關(guān)注四級(jí)手術(shù)患者,、認(rèn)知功能障礙等特殊患者的床旁交接班落實(shí)情況。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用臨床營(yíng)養(yǎng),、早期康復(fù),、心理治療、中醫(yī)中藥等醫(yī)療措施,，促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù),；鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與術(shù)后康復(fù)活動(dòng)。加強(qiáng)圍手術(shù)期感染和深靜脈血栓栓塞預(yù)防,。
12.規(guī)范開(kāi)展出院指導(dǎo),。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者出院前，書(shū)面告知出院醫(yī)囑,、出院后注意事項(xiàng),，提供聯(lián)系方式。按病種特點(diǎn)和相關(guān)診療規(guī)范要求,，確定隨訪時(shí)間,、頻次、內(nèi)容和形式等,。對(duì)四級(jí)手術(shù)患者,，原則上每年隨訪不少于1次；對(duì)日間手術(shù)患者,，應(yīng)當(dāng)在出院后24小時(shí)內(nèi)完成首次隨訪,；相關(guān)隨訪情況應(yīng)納入病歷資料或單獨(dú)建檔保存,。
（四）以?xún)?yōu)化機(jī)制為手段，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn),。
13.完善手術(shù)分級(jí)管理機(jī)制,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》要求，制定和優(yōu)化本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理制度,，明確科室手術(shù)分級(jí)管理議事規(guī)則和工作流程,，建立從手術(shù)分級(jí)管理目錄制定、醫(yī)務(wù)人員授權(quán),、患者術(shù)后管理到醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部督查等手術(shù)分級(jí)管理全流程的制度,。通過(guò)信息化手段推動(dòng)手術(shù)分級(jí)管理制度落實(shí)，提升管理精細(xì)化程度,。
14.優(yōu)化手術(shù)服務(wù)機(jī)制,。推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用信息化手段實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手術(shù)室使用情況，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整手術(shù)室排臺(tái),，提高手術(shù)室資源分配合理性,，縮短患者手術(shù)等待時(shí)間。推動(dòng)擇期住院手術(shù)向日間手術(shù)轉(zhuǎn)換,，并按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》要求,，建立符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的日間手術(shù)組織管理架構(gòu)、工作制度和機(jī)制,，逐步擴(kuò)大日間手術(shù)服務(wù)范圍,。
15.建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善收集,、分析,、反饋手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)信息的工作機(jī)制，探索建立機(jī)構(gòu)內(nèi)手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)庫(kù),，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)并發(fā)癥,、麻醉并發(fā)癥等手術(shù)不良事件。定期以專(zhuān)題會(huì)議等形式對(duì)全院手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行分析評(píng)估,，根據(jù)手術(shù)相關(guān)不良事件類(lèi)型,、科室特點(diǎn)、發(fā)生時(shí)間,、發(fā)生區(qū)域等開(kāi)展針對(duì)性改進(jìn)工作,，降低手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率。
四,、行動(dòng)步驟
（一）啟動(dòng)階段（2023年8月）,。
國(guó)家衛(wèi)生健康委制定印發(fā)行動(dòng)方案，各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)進(jìn)行工作部署和宣貫動(dòng)員,。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定本單位具體工作措施并啟動(dòng)行動(dòng),。
（二）實(shí)施階段（2023年9月-2025年9月）,。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際情況開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量安全改進(jìn)工作，按年度進(jìn)行工作部署和工作總結(jié),，逐步健全和優(yōu)化手術(shù)質(zhì)量安全管理工作體系和機(jī)制,，落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理要求，實(shí)現(xiàn)手術(shù)質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn),。
（三）總結(jié)階段（2025年10月-12月）,。
各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)對(duì)手術(shù)質(zhì)量安全提升專(zhuān)項(xiàng)工作進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，多渠道,、多形式對(duì)工作成效和先進(jìn)典型進(jìn)行宣傳,，將工作中形成的具有推廣價(jià)值的好經(jīng)驗(yàn)、好做法轉(zhuǎn)換為制度性安排,。
五、工作要求
（一）提高認(rèn)識(shí),，落實(shí)落細(xì)工作措施,。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)“手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)”對(duì)于保障人民群眾健康權(quán)益、促進(jìn)手術(shù)質(zhì)量安全提升的重要意義,，將其作為全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)的重要內(nèi)容,，對(duì)照醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)質(zhì)量安全管理示意圖（附件2）開(kāi)展全面自查，梳理本機(jī)構(gòu)基線(xiàn)情況,，聚焦手術(shù)質(zhì)量安全的關(guān)鍵點(diǎn),，運(yùn)用科學(xué)管理工具，查找存在的問(wèn)題,，以問(wèn)題為導(dǎo)向,，科學(xué)制訂系統(tǒng)改進(jìn)方案并落實(shí)。同時(shí),，全面加強(qiáng)人員培訓(xùn),，尤其是手術(shù)流程相關(guān)非醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，將手術(shù)質(zhì)量安全情況納入院周會(huì),、質(zhì)量安全月刊定期進(jìn)行通報(bào),，壓實(shí)相關(guān)人員責(zé)任，保障行動(dòng)取得實(shí)效,。
（二）發(fā)揮合力,，營(yíng)造良好工作氛圍。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間交流合作,，為患者提供系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療服務(wù),，特別是醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)接收其下轉(zhuǎn)術(shù)后恢復(fù)期患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理。各級(jí)相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心要密切關(guān)注手術(shù)質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展,，吸納國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和方法,，組織開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn),，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的管理意識(shí)和管理能力。同時(shí),，應(yīng)用信息化手段對(duì)手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行分析評(píng)估,，為衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展行動(dòng)提供技術(shù)支撐。
（三）多措并舉,，構(gòu)建長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制,。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和質(zhì)控中心的監(jiān)督指導(dǎo)，通過(guò)績(jī)效考核,、評(píng)優(yōu)評(píng)先等措施壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任,。要堅(jiān)持“雙管齊下”，一方面對(duì)轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重手術(shù)質(zhì)量安全事件進(jìn)行全面分析,，對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé),；一方面及時(shí)發(fā)現(xiàn)和總結(jié)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)轉(zhuǎn)化為政策措施,，積極構(gòu)建長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制,。
? （信息來(lái)源于醫(yī)政司）