肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我國(guó)5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,，CAP),。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治,、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP診治的核心和關(guān)鍵問(wèn)題,。為此，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)委托國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）牽頭撰寫兒童MPP診療指南,。國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心組織了國(guó)家呼吸病臨床研究中心,、全國(guó)兒科呼吸、重癥,、血液,、影像、檢驗(yàn),、藥學(xué)等多學(xué)科專家,，參照現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)制定了本診療指南，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對(duì)MPP的診治,，減少抗微生物藥物的不合理使用,，減少后遺癥、降低病死率,、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等,。本指南為總體指導(dǎo)性原則，各地各級(jí)醫(yī)院在臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合具體情況運(yùn)用,。
一,、定義
肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae, MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管,、細(xì)支氣管,、肺泡和肺間質(zhì)。
難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上,，仍持續(xù)發(fā)熱,、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。
大環(huán)內(nèi)酯類藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide -unresponsive MPP,，MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h,，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無(wú)改善或呈進(jìn)一步加重的MPP,。原因與MP耐藥,、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時(shí)識(shí)別MUMPP更有利于早期有效的治療,，減少重癥和后遺癥的發(fā)生,。
重癥肺炎支原體肺炎（severe MPP, SMPP）：指MPP病情嚴(yán)重，符合重癥CAP判定標(biāo)準(zhǔn),，詳見臨床分型,。
危重癥肺炎支原體肺炎：指患兒病情迅速進(jìn)展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥,，需要進(jìn)行生命支持治療的少數(shù)SMPP,。國(guó)外文獻(xiàn)也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminant MPP, FMPP）。
二,、發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,，目前認(rèn)為主要機(jī)制有兩種：MP直接損傷和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)。MP侵入呼吸道,，利用黏附細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面,，通過(guò)釋放氧自由基、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等機(jī)制造成呼吸道上皮的直接損傷,；宿主對(duì)MP感染的異常免疫應(yīng)答可通過(guò)自身免疫反應(yīng),、過(guò)敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷,。宿主異常免疫應(yīng)答在SMPP,、FMPP以及肺外并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用，也造成MPP臨床和影像學(xué)的多樣性,。
三,、病理表現(xiàn)
輕癥肺炎肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，重癥患者肺泡腔和肺泡壁還伴有淋巴細(xì)胞,、漿細(xì)胞,、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡壁增厚和水腫,，后期肺泡壁可發(fā)生纖維化,，肺泡腔滲出物包括纖維蛋白以及息肉樣機(jī)化組織?？砂l(fā)生肺泡出血,。支氣管,、細(xì)支氣管受累表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死和脫落，纖毛破壞,，管壁水腫,，管壁及黏膜下淋巴細(xì)胞和/或巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，呈“套袖樣”改變,，也可有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),，管腔內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞類似肺泡腔，此外含有黏液物質(zhì),，上皮細(xì)胞破壞后被增殖的成纖維細(xì)胞替代，后期管腔和管壁存在纖維化,，導(dǎo)致氣道扭曲和閉塞,。
四、臨床表現(xiàn)
MPP多見于5歲及以上兒童,，但5歲以下兒童也可發(fā)病,。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn),，可伴有頭痛,、流涕、咽痛,、耳痛等,。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重,?？人暂^為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽,。部分患兒有喘息表現(xiàn),，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯,，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干,、濕性啰音。
SMPP多發(fā)生于病程1周左右,，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥,，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plastic bronchitis, PB）、中等-大量胸腔積液,、大面積肺實(shí)變和壞死,、肺栓塞（pulmonary embolism, PE）等時(shí)，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難,；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血,；發(fā)生肺外并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn),。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng),、血液系統(tǒng),、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn),，常見肺外并發(fā)癥見第十部分,。
少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn),，與急性呼吸窘迫綜合征,、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細(xì)支氣管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān),。個(gè)別病例以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn),。
國(guó)內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導(dǎo)致SMPP,、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一,。
五、影像學(xué)表現(xiàn)
影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后的主要依據(jù)之一,。
MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗,、增多、支氣管壁增厚,，可有磨玻璃影,、“樹芽征”、小葉間隔增厚,、網(wǎng)格影等,。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影,、斑片狀,、節(jié)段乃至大葉性實(shí)變，常見肺不張,，可伴有肺門影增大,，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見,，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征,，肺實(shí)變時(shí)呈現(xiàn)中-高密度陰影，實(shí)變面積越大,、受累肺葉越多則密度越高,。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn),?？砂橛叙ひ呵度?。
部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細(xì)支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影,、“樹芽征”,、分支樣線條征、細(xì)支氣管擴(kuò)張以及馬賽克征象,，可同時(shí)伴有支氣管炎癥,，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。
MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時(shí),，如PE,、壞死性肺炎( necrotizing pneumonia, NP)，可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見并發(fā)癥),。
六,、可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)
可彎曲支氣管鏡（簡(jiǎn)稱“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。輕者支氣管黏膜充血,、水腫，有小結(jié)節(jié)突起,，管腔可有分泌物,。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患兒支氣管腔存在黏液栓塑形,，可完全堵塞管腔,，黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成,，甚者軟骨破壞和裸露,，部分病例約在病程2周后出現(xiàn)管腔通氣不良、增生,、狹窄和閉塞,。
七、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）病原學(xué)和血清學(xué)檢查
1.MP培養(yǎng)：是診斷MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”,，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長(zhǎng)緩慢,，難于用于臨床診斷。
2.MP核酸檢測(cè)：包括MP-DNA或MP-RNA檢測(cè),，靈敏度和特異性高,，適用于MPP的早期診斷。
3.MP抗體測(cè)定：MP-IgM抗體一般在感染后4-5d出現(xiàn),，可作為早期感染的診斷指標(biāo),。顆粒凝集法（particleagglutination，PA法） 是實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血清MP-IgM抗體的主要方法,，單份血清抗體滴度≥1:160可以作為MP近期感染的標(biāo)準(zhǔn),。測(cè)定IgM,、IgA、IgG等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法,、化學(xué)發(fā)光法對(duì)診斷MP感染也有價(jià)值,，但陽(yáng)性折點(diǎn)國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。免疫膠體金法可定性檢測(cè)MP-IgM抗體,，陽(yáng)性提示MP感染,，陰性則不能完全排除MP感染，適合門急診患兒快速篩查,，但也可出現(xiàn)假陽(yáng)性,，因此判定抗體檢測(cè)結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析。
（二）一般檢查
外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正常,，后期可輕度升高,。SMPP患兒多于發(fā)熱3d后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞占比、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）,、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）,、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細(xì)胞因子不同程度升高,，與病情嚴(yán)重程度有關(guān),，是過(guò)強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)的標(biāo)志。一些SMPP患兒可有白蛋白降低,。SMPP患兒中性粒細(xì)胞占比和CRP明顯升高也可能與細(xì)菌混合感染有關(guān),。
（三）MP的耐藥性檢測(cè)
確定MP耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)方法是使用固體培養(yǎng)陽(yáng)性的菌落進(jìn)行抗菌藥物最低抑菌濃度測(cè)定，這在臨床實(shí)踐中很難開展,。MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機(jī)制主要為23S rRNA基因2063,、2064或2617位點(diǎn)等堿基突變，其中2063或2064位點(diǎn)突變可導(dǎo)致高水平耐藥,，2617位點(diǎn)的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥,。目前在臨床上，通過(guò)測(cè)定上述位點(diǎn)突變判斷耐藥與否,，但所檢測(cè)的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致,，臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)。
八,、診斷
符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn),，結(jié)合以下任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)，即可診斷為MPP：
（1）單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）,；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上,。
（2）MP-DNA或RNA陽(yáng)性。
九,、鑒別診斷
（一）與病毒性肺炎鑒別
1.腺病毒（ADV）肺炎
多發(fā)于6月-2歲兒童,，重癥患兒中毒癥狀重,，多有喘憋，早期聽診肺內(nèi)呼吸音減低,，主要鑒別依據(jù)為流行病學(xué)史和病原學(xué)檢查,。但需警惕，腺病毒可以與MP混合感染,。
2.流感病毒肺炎
以流感流行季節(jié)多見,，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱,、上呼吸道感染癥狀起病,，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征,，影像學(xué)與MPP有時(shí)類似,。呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽(yáng)性可確診。
3.新型冠狀病毒肺炎
流行病學(xué)史突出,，胸部CT最常見的表現(xiàn)是磨玻璃影,、以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影、間質(zhì)改變,，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變,，主要依據(jù)流行病學(xué)和病原學(xué)檢查鑒別。
（二）與細(xì)菌性肺炎鑒別
肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細(xì)菌引起的重癥肺炎常在病程初期尤其是3d內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù),、中性粒細(xì)胞占比、CRP,、PCT明顯升高,。細(xì)菌性肺炎引起的空洞常發(fā)生于病程1周左右，而MPP多在2周以后,，鑒別主要依據(jù)病原學(xué)檢查,。MP可與細(xì)菌混合感染。
（三）與肺結(jié)核鑒別
肺結(jié)核病史相對(duì)較長(zhǎng),，咳嗽相對(duì)不重,。影像學(xué)表現(xiàn)為：原發(fā)性肺結(jié)核存在縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大；繼發(fā)性肺結(jié)核常在就診時(shí)即有空洞形成,；結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)中到大量胸腔積液時(shí),，常不伴肺實(shí)變。一般根據(jù)結(jié)核接觸史,，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不難鑒別,，必要時(shí)進(jìn)行PPD試驗(yàn)和γ干擾素釋放試驗(yàn)鑒別。
十,、常見肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識(shí)別和診斷
（一）肺內(nèi)并發(fā)癥
1.PB PB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一,，嚴(yán)重程度取決于塑形物的大小和位置,，塑形物如發(fā)生在大氣道，可威脅生命,，是FMPP機(jī)械通氣效果不佳的主要原因之一,。PB也是SMPP和FMPP患兒遺留閉塞性支氣管炎的重要原因之一。PB更多見于有個(gè)人/家族過(guò)敏體質(zhì)者,。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱,、喘息、氣促或呼吸困難,，查體存在三凹征,，皮下氣腫，肺部呼吸音減弱或消失,，胸部影像學(xué)顯示整葉高密度肺實(shí)變以及肺不張時(shí),，需考慮本病，支氣管鏡檢查可確診,。
2.PE可獨(dú)立發(fā)生或并存其他部位栓塞,，是發(fā)生NP的原因之一，也是遺留肺不張和機(jī)化性肺炎的重要原因,，可伴有支氣管腔內(nèi)血栓,。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、胸部影像學(xué)提示大葉均勻一致高密度實(shí)變或胸膜下楔形實(shí)變時(shí),，需警惕本病的可能,；發(fā)生胸痛和/或咯血，D-二聚體≥5mg/L（正常參考范圍0-0.55mg/L）有助于診斷,，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）顯示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損,，遠(yuǎn)端血管分支減少或消失不顯影、肺楔形病變可確診,。
3.胸腔積液 積液量多少不等,，多為單側(cè)，一般不形成包裹性積液,。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱,、胸痛、呼吸急促時(shí),，需考慮本病,，進(jìn)行胸部超聲或X線檢查可明確診斷。胸水檢查白細(xì)胞總數(shù)輕度升高,，以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主,，蛋白含量升高、糖含量正常。出現(xiàn)血性胸腔積液時(shí),，應(yīng)警惕PE,。
4.NP主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱和咳嗽，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難,。MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱,、整葉均勻一致高密度肺實(shí)變，CRP明顯升高者,，高度提示有發(fā)生本病的可能,，需動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)變化，當(dāng)胸部X線或肺CT在肺實(shí)變區(qū)域出現(xiàn)無(wú)液氣平的多發(fā)含氣囊腔或薄壁空洞可診斷,。強(qiáng)化CT可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)域,。空洞多發(fā)生于病程2周以后,，支氣管胸膜瘺及肺大皰等不多見,。
5.支氣管哮喘急性發(fā)作MP是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因，尤其是有個(gè)人或家族過(guò)敏史的患兒,。如MP感染過(guò)程中出現(xiàn)明顯喘息,、氣促、呼吸困難時(shí),，應(yīng)考慮本病,，可根據(jù)對(duì)支氣管舒張劑的治療反應(yīng)及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等依據(jù)確診。
6.混合感染 混合感染多見于SMPP,、RMPP和病程后期,，有報(bào)道病程10d內(nèi)細(xì)菌檢出率約在10%左右。MP可以與ADV,、呼吸道合胞病毒,、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合細(xì)菌以SP,、流感嗜血桿菌、SA為主,，混合耐藥革蘭陰性桿菌感染的報(bào)道不多,。MP可與肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌混合感染,，合并真菌,、結(jié)核桿菌感染較少見。
（二）肺外并發(fā)癥
1.神經(jīng)系統(tǒng)受累 包括腦炎,、急性播散性腦脊髓炎,、橫貫性脊髓炎、吉蘭－巴雷綜合征、腦梗塞等,，以腦炎最為常見,，當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)抽搐、意識(shí)改變等癥狀時(shí),，應(yīng)考慮這些疾病,。
2.循環(huán)系統(tǒng)受累 包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克,、心肌炎,、心包炎、川崎病,、動(dòng)脈栓塞和靜脈血栓形成等,，對(duì)于SMPP和FMPP患兒，應(yīng)注意這些并發(fā)癥,。
3.血液系統(tǒng)受累 包括免疫性血小板減少癥,、自身免疫性溶血性貧血、噬血細(xì)胞綜合征,、彌散性血管內(nèi)凝血等,，當(dāng)外周血出現(xiàn)三系或某一系明顯減少時(shí)，應(yīng)注意這些并發(fā)癥,。
4.皮膚黏膜損害 包括蕁麻疹,、過(guò)敏性紫癜、多形紅斑,、史蒂文斯－約翰遜綜合征（stevens-Johnson syndrome,，SJS）、中毒性壞死性表皮松解癥（toxic necrotic epidermolysis,，TEN）以及MP誘發(fā)的皮疹黏膜炎（mycoplasma pneumoniae -induced rash and mucositis,，MIRM）等。
5.其他表現(xiàn) 包括腎小球腎炎合并嚴(yán)重循環(huán)充血或高血壓危象,、急性腎損傷,、肝功能衰竭、急性胰腺炎,、關(guān)節(jié)炎,、橫紋肌溶解綜合征等。
十一,、臨床分型
MPP呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn),，臨床分型有利于及早識(shí)別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群，有利于指導(dǎo)個(gè)體化治療,。在發(fā)熱后5-7天內(nèi)（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達(dá)高峰）,、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進(jìn)行判斷為宜。
（一）輕癥
不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7-10d左右,，一般預(yù)后良好,，不遺留后遺癥。
（二）重癥
符合下列表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)：
1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天,，體溫高峰無(wú)下降趨勢(shì),；
2.出現(xiàn)喘息、氣促,、呼吸困難,、胸痛、咯血等之一,。這些表現(xiàn)與病變重,、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作,、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān),；
3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn),；
4.靜息狀態(tài)下,，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤0.93。
5.影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個(gè)肺葉≥2/3受累,，存在均勻一致高密度實(shí)變或2個(gè)及以上肺葉出現(xiàn)高密度實(shí)變（無(wú)論受累面積大?。砂橛兄械酱罅啃厍环e液,，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn),；(2)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎,，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張,。
6.臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24-48h進(jìn)展超過(guò)50%,；
7.CRP,、LDH、D-二聚體之一明顯升高者,。
影像學(xué)表現(xiàn)為（1）者,，需考慮存在黏液栓堵塞和PB；對(duì)于CRP,、LDH和D-二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發(fā)展為NP的可能,；還應(yīng)考慮并存PE或混合感染的可能,。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細(xì)支氣管炎者，可同時(shí)遺留閉塞性細(xì)支氣管炎,。
影像學(xué)表現(xiàn)為（2）的患兒,，多有過(guò)敏體質(zhì)，常出現(xiàn)喘息和氣促,，有混合感染的可能,，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機(jī)械通氣療效不佳的原因之一,，易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎,。目前臨床醫(yī)生對(duì)MP細(xì)支氣管炎了解相對(duì)不足，易誤診和漏診,，需加強(qiáng)認(rèn)識(shí),。
（三）危重癥
指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需行機(jī)械通氣等生命支持者,。
十二,、重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)
以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險(xiǎn)：
（1）治療后72h持續(xù)高熱不退；
（2）存在感染中毒癥狀,；
（3）病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速,，多肺葉浸潤(rùn)；
（4）CRP,、LDH,、D-二聚體、ALT明顯升高,，出現(xiàn)的時(shí)間越早,，病情越重；
（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展,；
（6）存在基礎(chǔ)疾病,，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾病,；
（7）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲,。
十三、治療原則
重點(diǎn)是早期識(shí)別和治療SMPP和FMPP,。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以內(nèi),，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無(wú)好轉(zhuǎn)者,，常遺留后遺癥,。
鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個(gè)體化的治療方案,。輕癥患兒除抗MP治療外,，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療,；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素,、支氣管鏡,、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染,，也要準(zhǔn)確識(shí)別和治療過(guò)強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴,，若不及時(shí)控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機(jī)率,。
（一）一般和對(duì)癥治療
輕癥不需住院,，密切觀察病情變化，檢測(cè)血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等,，注意重癥和危重癥識(shí)別,。
充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡,。結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療,。正確服用退熱藥，對(duì)于有高凝狀態(tài)并禁食者,，需補(bǔ)充水和電解質(zhì),。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物,。祛痰藥物包括口服和霧化藥物,，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法,。
（二）抗MP治療
1.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物 為MPP的首選治療,，包括阿奇霉素、克拉霉素,、紅霉素,、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d),，qd,，口服或靜點(diǎn)，療程3d,，必要時(shí)可延長(zhǎng)至5d,；輕癥也可第一日10mg/(kg.d)，qd,，之后5mg/(kg.d),，連用4天。重癥推薦阿奇霉素靜點(diǎn),，10mg/(kg.d),，qd,，連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個(gè)療程,，總療程依據(jù)病情而定，多為2-3個(gè)療程,，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時(shí)機(jī)為患兒病情減輕,、臨床癥狀改善、體溫正常時(shí),。對(duì)嬰幼兒,，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72h,，根據(jù)體溫情況等初步評(píng)價(jià)藥物療效,。克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d),，療程一般為10d左右,。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，療程一般為10-14 d,。紅霉素用法：多為30-45mg/(kg.d),，療程10-14d。羅紅霉素用法：多為5-10mg/(kg.d),，療程10-14 d,。
2.新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物,，對(duì)耐藥MPP具有確切療效,，用于可疑或確定的MP耐藥的MUMPP、RMMP,、SMPP治療,。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童,。8歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書用藥,，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意,。米諾環(huán)素的作用相對(duì)較強(qiáng),，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi),，尚無(wú)持久牙齒黃染的報(bào)道,。多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/（kg.次），q12h,，口服或者靜脈,。米諾環(huán)素：首劑4mg/（kg.次）,，最大量不超過(guò)200mg，間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/（kg.次）,，q12h,，口服，每次最大量不超過(guò)100mg,。一般療程為10d,。
3.喹諾酮類抗菌藥物 是治療MPP的替代藥物，對(duì)耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP具有確切的療效,，用于可疑或確定MP耐藥MUMPP,、RMMP、SMPP治療,。由于存在幼年動(dòng)物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn),，18歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書用藥，需充分評(píng)估利弊,，并取得家長(zhǎng)知情同意,。左氧氟沙星：6個(gè)月-5歲：8-10mg/(kg.次)，q12h,；5-16歲：8-10mg/(kg.次),，qd，口服或靜脈注射,；青少年：500mg/d,，qd，最高劑量750mg/d,，療程7-14d,。莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd,，靜脈注射,，療程7-14d。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次),，bid,，最大劑量180mg/次，360mg/d,，療程7-14d,。
（三）糖皮質(zhì)激素治療
主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/（kg.d）,，部分重癥患兒可能無(wú)效,，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量,、肺實(shí)變范圍和密度,、CRP和LDH水平,、既往經(jīng)驗(yàn)或療效調(diào)整劑量，可達(dá)4-6mg/（kg.d）,；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重,，存在過(guò)強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量,。需每日評(píng)估療效,，若有效，應(yīng)用24h后體溫明顯下降或者正常,，若體溫降低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足,、混合感染,、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩?。一旦體溫正常,、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降,，可逐漸減停,，總療程一般不超過(guò)14d。甲潑尼龍減量過(guò)程中出現(xiàn)體溫反復(fù),，有可能是減量過(guò)快,、出現(xiàn)并發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素,。
（四）支氣管鏡介入治療
輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療,。懷疑有黏液栓堵塞和PB的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生,?；純翰∏槲Ｖ亍⒁话闱闆r差,、預(yù)計(jì)黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時(shí),，需全身麻醉，可采用負(fù)壓吸引,、活檢鉗,、異物鉗、冷凍,、刷取等方法,。對(duì)于因PB造成的嚴(yán)重呼吸衰竭，若常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解,，可在體外膜氧合（ECMO）下進(jìn)行清除,。
注意支氣管鏡檢查禁忌癥,，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用。已發(fā)生NP時(shí),，除非懷疑有PB,，一般不建議進(jìn)行。做好術(shù)前,、術(shù)中和術(shù)后管理,，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重,，需觀察病情變化,。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。
（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療
合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),、重癥皮膚黏膜損害,、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng),，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用,。建議1g/（kg.次），qd,，療程1-2d,。
（六）胸腔引流
中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純MPP一般不會(huì)發(fā)生胸膜增厚,、粘連和包裹性胸腔積液,，無(wú)需外科治療。
（七）預(yù)防性抗凝治療
存在D-二聚體明顯升高,，但無(wú)肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用,。多用低分子量肝素鈣100U/(kg.次),qd，皮下注射,，一般1-2周,。
（八）混合感染治療
1.抗細(xì)菌治療
如高度懷疑或已明確MPP合并SP、SA感染,，且耐藥的可能性較低,，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物,，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類,、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或SMPP的后期,?？辜?xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、HAP規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗MP藥物對(duì)混合感染的細(xì)菌也敏感時(shí),，尤其是使用喹諾酮類藥物,，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。
2.抗病毒治療
混合腺病毒感染時(shí),，可應(yīng)用IVIG治療,，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定,。合并流感時(shí),，可應(yīng)用抗流感藥物?；旌媳遣《竞蚏SV等感染,，可對(duì)癥治療。
3.抗真菌治療
原發(fā)性免疫功能缺陷患兒,、病程長(zhǎng)且長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素,、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染,。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈,、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）,。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。
（九）中藥
根據(jù)辨證施治原則,，MPP可以聯(lián)合使用清熱宣肺等中藥治療,。
（十）其他并發(fā)癥治療
1.PE
確診肺栓塞及高度懷疑且生命體征不穩(wěn)定者需立即治療。無(wú)論是否合并其他部位栓塞,，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí),，以抗凝治療為主，常用低分子量肝素鈣皮下注射：100u/(kg.次), q12h,，不需要特殊實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用普通肝素抗凝,，負(fù)荷量75u/kg,，靜點(diǎn)（大于10分鐘）。初始維持量：>1歲,，20u/（kg.h）,泵維,。溶栓時(shí)，普通肝素保持在10u/(kg.h),，溶栓后30分鐘增至20u/(kg.h),，應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整普通肝素用藥，目標(biāo)為正常值1.5-2倍。對(duì)于全身或局部溶栓治療,，建議多學(xué)科協(xié)作,。少數(shù)患兒需要介入或手術(shù)取栓治療。病情平穩(wěn)后可以選擇口服抗凝制劑（華法林和利伐沙班）或低分子肝素,，療程3個(gè)月左右,，應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整療程。
2.NP
關(guān)鍵是治療關(guān)口前移,，對(duì)具有NP高風(fēng)險(xiǎn)患兒,，應(yīng)積極治療MPP，降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。大部分NP轉(zhuǎn)歸良好,，不需要手術(shù)切除肺葉。
3.支氣管哮喘急性發(fā)作
急性期抗MP治療的同時(shí),，使用糖皮質(zhì)激素,，支氣管舒張劑等；緩解期治療可參考支氣管哮喘診療指南,。
4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥
應(yīng)根據(jù)臨床綜合征類型給予抗MP,、全身使用糖皮質(zhì)激素或IVIG治療等。其中,，阿奇霉素療程一般不少于2-3周,。病情重者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合IVIG,。常規(guī)劑量甲潑尼龍劑量1-2mg/(kg.d),，療程3-7天。大劑量激素沖擊治療僅限于個(gè)別危重或常規(guī)劑量無(wú)效的患兒,，2周內(nèi)減停,。
5.皮膚黏膜損害
Stevens-Johnson綜合征內(nèi)科治療包括抗感染、糖皮質(zhì)激素（劑量,、療程應(yīng)結(jié)合肺內(nèi)病變綜合考慮）,、IVIG等。皮膚處理,、防治眼部并發(fā)癥很重要,，外用含凡士林的軟膏覆蓋糜爛面，皮損區(qū)域應(yīng)用絡(luò)合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒,；有眼部損傷者予廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素眼用制劑,；可外用糖皮質(zhì)激素軟膏緩解局部紅斑、水腫和疼痛,。
（十一）危重MPP的治療原則
MPP診治中面臨的最大問(wèn)題是其重癥和危重癥病例以及所遺留的后遺癥,、可發(fā)展為兒童和成人期慢性肺疾病,，個(gè)別危重癥患兒甚至導(dǎo)致死亡。
1.呼吸支持
呼吸衰竭是FMPP最常見的器官功能障礙,，呼吸支持是FMPP最主要的生命支持治療,。輕度呼吸衰竭患者可采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或高流量鼻導(dǎo)管吸氧。無(wú)創(chuàng)通氣不能緩解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭應(yīng)予氣管插管,、有創(chuàng)通氣,。有創(chuàng)通氣應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置應(yīng)根據(jù)每個(gè)患兒發(fā)生呼吸衰竭的具體機(jī)制和原因決定,，常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解的呼吸衰竭,，可采用ECMO治療。
2.其他生命支持治療
根據(jù)并發(fā)癥的類型和臟器功能障礙的具體情況選擇,，如有休克者根據(jù)休克的類型和原因給予抗休克等循環(huán)支持治療,；急性腎損傷II期以上、液體超負(fù)荷＞10%且利尿劑治療無(wú)效,、危及生命的酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂者應(yīng)予腎替代治療（RRT）,；支氣管鏡清除塑形物；大量心包積液應(yīng)立刻進(jìn)行心包穿刺或引流,；有血栓形成者及時(shí)給予抗凝和/或溶栓治療等,。
3.其他治療
抗MP、丙種球蛋白,、糖皮質(zhì)激素使用等同前,。
（十二）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)
判斷為重癥或危重癥MPP患兒，缺乏生命支持技術(shù)及支氣管鏡或介入技術(shù)不熟練或其他治療經(jīng)驗(yàn)不足,，應(yīng)轉(zhuǎn)入上級(jí)有條件醫(yī)院,。
（十三）呼吸系統(tǒng)后遺癥的早期診斷及治療
MPP的后遺癥有閉塞性支氣管炎,、閉塞性細(xì)支氣管炎（包括透明肺）,、支氣管擴(kuò)張、肺不張,、機(jī)化性肺炎等,。
1.閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）
對(duì)于容易發(fā)生BO的高危人群,，當(dāng)MPP急性炎癥控制后,，應(yīng)密切關(guān)注本病的發(fā)生，并間隔2-4周隨診,。一旦出現(xiàn)下列三項(xiàng)之一,，應(yīng)考慮本病，并進(jìn)行胸部CT檢查確診：（1）運(yùn)動(dòng)耐力下降,，或持續(xù)喘息或新出現(xiàn)喘息,、呼吸費(fèi)力,；（2）肺部固定濕性啰音，胸骨上窩凹陷,；（3）肺功能提示小氣道阻塞,。
除對(duì)癥和康復(fù)治療外，糖皮質(zhì)激素及時(shí)早期治療是關(guān)鍵,，其他藥物的治療效果尚不確切,。病情重者可用沖擊療法，甲潑尼龍10-30mg/(kg.d),，連用3d,，每月1次，持續(xù)3-6個(gè)月以上,；也可采用甲潑尼龍靜脈注射（根據(jù)病情采取不同劑量）,，病情穩(wěn)定后口服序貫治療。中度患兒可口服潑尼松治療,。輕度僅需糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療,。若激素療效不佳，應(yīng)及時(shí)停用,。
2.閉塞性支氣管炎
對(duì)于容易發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危人群,當(dāng)MPP急性炎癥控制后,，無(wú)論有無(wú)持續(xù)咳嗽或氣促的表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一時(shí),，可診斷本?。海?）支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)亞段及次亞段支氣管遠(yuǎn)端閉塞，一些患兒伴有近端管腔擴(kuò)張,；（2）超過(guò)6個(gè)月以上病程,，胸部影像學(xué)顯示肺不張未完全吸收，近3個(gè)月內(nèi)病變變化不明顯,。對(duì)于發(fā)生時(shí)間短,、氣管走行無(wú)迂曲的膜性閉塞性支氣管炎病例，可采用激光消融,、活檢鉗夾及球囊擴(kuò)張等介入方法實(shí)現(xiàn)氣道再通,。對(duì)于鏡下診斷＞3個(gè)月、閉塞遠(yuǎn)端小氣道走行不清,、閉塞累及氣道廣泛者,，不建議介入治療。糖皮質(zhì)激素具有抑制纖維組織增生,，促進(jìn)其吸收的作用,，病程早期（膜性閉塞性支氣管炎期）應(yīng)用可能有效。
3.其他
部分MPP引起的支氣管擴(kuò)張可恢復(fù),，超過(guò)6個(gè)月未恢復(fù)者考慮后遺癥,，支氣管擴(kuò)張常與閉塞性支氣管炎,、閉塞性細(xì)支氣管炎并存。機(jī)化性肺炎也常與閉塞性支氣管炎以及支氣管擴(kuò)張并存,。目前均無(wú)確切治療方法,。
附件：MPP診療流程圖
（信息來(lái)源于醫(yī)政司）